Demande de transport

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Mandant Le/la client·e est le mandant Autre mandant

Mandant / Institution (si différent)

Facturation : Nom, Adresse, NPA, Localité (si différent)

Type de transport *

Situation escaliers (si applicable) Escalier normal Escalier tournant Marches hautes Espace réduit Visite préalable nécessaire

Fauteuil roulant Propre fauteuil roulant Fauteuil roulant du VHD Sans fauteuil roulant

Type de trajet Un seul trajet Aller-retour Aller-retour avec attente Aller-retour avec accompagnement au rendez-vous

Départ : Adresse, NPA, Localité *

Date et heure de prise en charge *

Destination : Adresse, NPA, Localité *

Heure du rendez-vous

Heure de retour

Remarques / particularités

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